İlaçlar
Miyastenia gravis’li (MG) hastalar ilaçlara çok hassastır, bir çok ilaç sinir kas arası iletiyi etkileyerek miyasteninin alevlenmesine neden olabilir. Miyasteniyi tetikleyen ilaçların başında bazı antibiyotikleri saymamız gerekir. Telitromisin (Ketek) katiyen kullanılmamalıdır. Bunun dışında en çok sakınılacak olan antibiyotikler aminoglikozid ve florokinolonlardır. Botulinum toksininden ve kas gevşetici ilaçlardan özellikle sakınılması gerekir. Göz tedavisinde kullanılan damla şeklinde ilaçlar (aminoglikozid, timolol) bile miyasteniyi alevlendirebilir.
Sakıncalı olduğu söylenen bir ilacın her miyastenik hastayı olumsuz yönde etkilemeyebileceği düşünülebilir. Diğer hastalığın miyasteniden daha önemli olduğu, örneğin ağır enfeksiyon gibi durumlarda, mutlaka gerekiyorsa, sakıncalı bir ilaç kullanılabilir, ancak hasta gözlem altında dikkatle izlenmelidir.
Miyastenik bir hasta birçok ilaç da kullanabilir. Kullanılmaması gereken ilaçlar kadar görece masum ilaçları da bilmek önemlidir. En güvenli olan, MG’li bir hastanın her yeni başlanan ilaç için kendi miyasteni doktorundan onay alması ve onay alsa bile ortaya çıkabilecek belirtileri kendisinin dikkatle izlemesi gerekir.
Sakıncalı ilaçlar listesi ve sakıncalı olduğu daha kuşkulu olan ancak dikkatli kullanılması gereken ilaç listesi aşağıda verilmiştir. Daha güvenle kullanılabilecek bazı ilaçlar da ayrıca listelenmiştir. Bu listeler Lambert-Eaton miyastenik sendrom ve konjenital miyastenik sendromlu hastalar için de geçerlidir.
Enfeksiyonlar
Gribal enfeksiyon MG’nin ortaya çıkmasına veya kötüleşmesine neden olabilir. Bu bakımdan gripli hastaları evden uzak tutmak, grip salgınlarında kalabalık yerlere gitmemek ve kalabalık misafir kabul etmemek gerekir. Miyastenik bir kişi hastalandığında çabuk hekim yardımı almalıdır, uygun antibiyotiklerin erken alınması gerekebilir. Özellikle kortizon ve benzeri ilaç kullananların yılda bir sonbaharda grip aşısı ve daha uzun süre koruyuculuğu olan zatürree aşısı yaptırmaları gerekir.
Egzersiz
Miyastenik bir hasta aşırı yorulmaktan kaçınmalıdır. Özellikle hastalığın alevlenme dönemlerinde mutlaka dinlenmelidir. Dinlenme, ilaç kadar önemlidir. Belirtiler gözdeyse çok okuyup TV izlememeli, zaman zaman gözünü kapayarak dinlendirmelidir. Belirtiler konuşma-yutma-çiğnemedeyse az konuşmalı, yumuşak gıdalar tüketmelidir. Aşırı hareketten kaçınmalıdır. Aşırı yorulmanın sonucunu üç örnekle anlatayım: Yıllarca çok iyi olan üç hastamızdan biri ağır bir bayram temizliği sonrası, diğer ikisi ağır bir yük taşıdıktan sonra bozulmuş ve yeniden toparlanana kadar zorca dönemler geçirmişti.
Tabii ki düzelmiş olan bir miyastenik kişi ağır faaliyet gerektiren bir iş olmadıkça çalışabilir, ev işlerini sürdürebilir. Yorulmadan söz ederken egzersiz akla gelebilir. İyi durumdaki miyastenik bir hasta yürüme-yüzme gibi egzersizleri ya da hafif spor/pilates yapabilir, hatta kortizon kullanan hastalarda kemikler açısından bunlar gereklidir. Hasta kendini tanımalı, aşırı yorulmadan egzersize son verebilmeli, denge kurmayı öğrenmelidir.
Isı
Aşırı sıcak miyasteniye iyi gelmez. Oldukça iyi seyreden miyastenisi olan bir hasta sıcak kaplıca tedavisi sonucu bozulmuştu. Başka bir hasta da kol ve bacaklarında güçsüzlük arttığında onları buz koyup soğutarak iyiye doğru gittiğini anlatmıştı. Nitekim, MG tanısı için kullanılan testlerden biri, kapanmış göz kapağının üzerine buz konarak açılmasının sağlanmasıdır.
Aşırı güneşte kalmak miyasteniye iyi gelmese de özellikle kortizon kullanan hastaların kemikleri için güneşin yoğun olmadığı saatlerde güneş ışığı alması gerekir.
Uyku
Uykusuzluk da miyasteniyi bozabilir. Uykunun düzenlenmesi gerekebilir.
Stres
Miyastenik hastaların mümkün olabildiğince stresten ve stresli bir yaşamdan kaçınmaları önemlidir.
Diş tedavisi
MG’li hastaların, özellikle kortizon kullananların, diş sağlığı önemlidir. Ancak aşırı lokal anestetik MG semptomlarını tetikleyebileceğinden çok dikkatli olunmalıdır. Şunları önerebiliriz:
- Mümkün olabildiğince az lokal anestetik kullanılmalı. Ağzın değişik bir tarafında başka bir işlem için ek lokal anestetik gerekiyorsa aşırı lokal anestetik kullanılmaması için araya 2-3 haftalık bir süre konulmalıdır.
- İşlemleri hastalığın iyi olduğu dönemde yapmak gerekir. Hele konuşma-yutma-çiğneme güçlüğü varsa o dönemde yapmamalıdır.
- Miyastenik hastalar sabahları daha iyi olduğundan işlem sabahları ve hasta Mestinon alıyorsa Mestinon’dan bir saat sonra gerçekleştirilmelidir.
- Yapılacak işlem ağır olacaksa, kortizon kullanan hastalarda işlemin önce ve sonrasında bir haftayı geçmemek şartıyla birkaç gün kortizon dozunun yükseltilmesi süreci kolaylaştırabilir. Sadece bir hafta yüksek doz kortizon alınmışsa bir hafta sonunda yavaşça azaltmaya gerek olmadan doğrudan eski doza dönülebilir.
Ameliyat
MG’li hasta, tıpkı hastalandığında ilaç kullanabildiği gibi gerektiğinde ameliyat da olabilir.
- Ameliyatın tedbir amacıyla tam teşekküllü bir hastanede yapılması gerekir.
- Anezteziyoloğun hastanın miyastenik olduğunu bilmesi ve ona göre anesteziyi düzenlemesi gerekir. Eğer ameliyat epidural anestezi ile yapılabiliyorsa bu genel anesteziye tercih edilmelidir.
- Ameliyat hasta iyi durumdayken, tercihen sabah saatlerinde yapılmalıdır.
- Hasta Mestinon alıyorsa mümkünse ameliyat öncesinde Mestinon verilmeli, hasta diğer ilaçlarını almaya devam etmelidir.
- Kortizon kullanıyorsa ameliyattan önce ve sonrasında bir haftayı geçmemek üzere ilacın dozu yükseltilmelidir. Ağızdan verilemeyen kortizon damardan verilebilir.
- Gerekirse ameliyat öncesi intravenöz immunoglobulinden yararlanılabilir.
Gebelik
MG’li hastaların çocuk doğurmasında bir sakınca yoktur. Bizim genç miyastenik hastalarımızdan çocuk isteyenlerin hemen hepsinin çocuğu olmuş ve bazılarında biraz zorluk yaşanmış olsa da hepsi atlatılmıştır. Birçoğunda da hiçbir zorluk yaşanmamıştır. Gebeliğin nasıl geçeceğini tahmin etmek zordur. Hastalık değişmeden devam edebilir, daha iyi gidebilir veya güçsüzlük artabilir. Dikkat edilmesi gereken hususlar vardır.
- Hastalık oldukça iyi durumdayken ve yüksek doz ilaç kullanmak gerekmediği bir dönemde gebe kalmak daha doğrudur.
- Hasta yüksek olmayan dozda kortizon kullanıyorsa ya da Mestinon ihtiyacı varsa bunlar gebelik boyunca ve sonrasında sürdürülür.
- Güçsüzlük artarsa kortizon ve Mestinon dozu ayarlanarak düzelme sağlanabilir. Gerekirse gebelikte intravenöz immunoglobulin kullanılabilir.
- Çocuk sahibi olunmaya karar verilirse azatioprin, mikofenolat mofetil ve benzeri ilaçları 6 ay öncesinden kesmek gerekir. Euromyasthenia MG Rehberi’nde, gebelikte azatioprini kesmeye gerek olmadığı yazılmıştır. Bu öneri, çok önemli bir MG uzmanı olan merhum Prof. John Newsom-Davis’in fikrini yansıtmaktadır. Bu konuda bilimsel bir çalışma yoktur. Birçok miyasteni uzmanı gibi biz de azatioprini kesmeyi tercih ediyoruz.
- En dikkatli davranılması gereken zaman gebelik sonrasıdır. Anneler çok yorulduklarından MG gerçekten kötüye gidebilir. Çocuğun bakımı için mümkün olabildiğince çok yardım almaları ve ilaç dozunu ayarlamak üzere hemen doktorlarına başvurmaları gerekir.
- Anne kanından geçen antikorların bebeği etkilemesi sonucu bebeklerin küçük bir kısmında (%10 kadar) doğum sonrasında 2-3 hafta süren miyasteni olabilir ve tedavisi gerekebilir. Bu dönem atlatılınca çocukta MG görülmez. Doğumu tam teşekküllü ve yeni doğanların tedavi edilebileceği bir hastanede yapmak tercih edilir.
Türk Nöroloji Derneği için tercüme etmiş olduğumuz Euromyasthenia MG Rehberi’nde çok yararlı bilgiler bulunmaktadır.