Whatsapp Whatsapp
Telefon Hemen Ara

MİYOTONİLER

Miyotoni, kasılan kasın rahat gevşeyememesine verilen isimdir. El sıkılınca kolay gevşemeyebilir, açıp kapadıkça normal hale gelir. Çok oturunca veya merdiven çıkarken ilk adımlar zor atılabilir, hasta yürüdükçe düzelir. Miyotoni kaslara vurarak da ortaya çıkarılabilir.

Miyotoni belirtisi olan hastalıklar ya distrofi grubundan (miyotonik distrofi) ya da kas iyon kanalı hastalıkları grubundandır (miyotonia konjenita).  

 

MİYOTONİK DİSTROFİ

Miyotonik distrofi (DM), otozomal dominant kalıtım gösteren ve miyotoninin yanı sıra birçok belirtisi olan bir hastalıktır. İki tipi vardır: En çok görülen DM1 ve nadiren tanısı konabilen DM2. DM2 genellikle DM1’e göre daha hafiftir. DM1’in doğuştan olan konjenital tipi ise mental retardasyon, ağır kas belirtileri ve solunum problemlerinin olduğu, miyotoninin çok geri planda olduğu adeta farklı bir hastalıktır. Bundan sonraki bölümler daha çok DM1 hakkında olacaktır.

 

Belirtiler ve tanı

DM1 genç erişkinde veya orta yaşlarda başlar. Miyotoni genellikle hafiftir. El ve ayaklarda güçsüzlük, göz kapakları düşmesi, yutma – konuşma güçlüğü gibi miyopatik belirtiler hastayı miyotoniden daha fazla rahatsız edebilir.

DM1’de her türlü kas dışı organ tutulumu olabilir. Bunların en önemlisi kalptir, ritim bozuklukları görülebilir. Uyku apneleri ve gündüz aşırı uyuma sıkça görülür. Erken yaşta katarakt oluşabilir. Saçların ön kısmı dökülebilir. Tiroid bozuklukları, diyabet ve testosteron azlığı gibi endokrin anormallikler gelişebilir. Mide-barsak sistemiyle ilgili problemler çıkabilir. Beyinde de bazı değişiklikler olabilir.

CK normal, hafif veya orta derecede yüksek olabilir. Miyotonik boşalımların görüldüğü tipik EMG bulguları tanıda çok yardımcıdır. Hastanın yakınmaları, muayene bulguları ve EMG ile DM tanısı konabilir. Kesin tanı genetik inceleme gerektirir.

 

Genetik incelemeler

DM1 ve DM2’nin çok özel bir genetiği vardır. DNA’nın protein kodlamayan kısımlarındaki nukleotidlerin belli bir sayının üzerinde olması ve bunların hücre nukleusunda birikim yaparak diğer genleri etkilemesi sonucu çeşitli belirtiler ortaya çıkar. DM1’de 19. kromozomdaki DMKP genindeki üçlü nukleotidlerin, DM2’de ise 3. kromozomdaki ZNF9 genindeki dörtlü nukleotidlerin sayısının artması söz konusudur.

DM1’de üçlü nukleotid tekrar sayısı 37’yi geçmemelidir. Bu sayı 100’ün altındaysa hastada hiçbir belirti olmayabilir ya da hastalık çok hafif olabilir. Konjenital miyotonik distrofide ise sayı 1000’in üzerindedir. Bu çok hafif ve ağır durumlar dışında tekrar sayısı ve hastalık ağırlığı arasında kaba bir uyum vardır, yani tekrar sayısına bakarak hastalığın ağırlığını tahmin etmek pek mümkün değildir. Ayrıca, tekrar sayısı farklı organlarda farklı sayıda olabilir. Örneğin,  kandan alınan örnekteki tekrar sayısı kalptekiyle aynı olmayabilir. Bir önemli konu da bu tekrar sayısının nesilden nesile artma olasılığıdır, yani hafif belirtileri olan bir hastanın daha ağır belirtileri olan bir çocuğu olabilir.

 

Tedavi ve hastalığın yönetimi

Miyotoniyi azaltan çeşitli ilaçlar bulunmaktadır, eğer miyotoni rahatsız edici düzeyde ise bu ilaçlar çok işe yarayabilir (Aşağıdaki miyotonia konjenita tedavisine bakınız). Miyotoni hafifse ve problem oluşturmuyorsa ilaç kullanmaya gerek yoktur. Hastanın esas yakınması olan güçsüzlüğü tedavi edecek ilaç ne yazık ki henüz yoktur. Ancak fizik tedavi yapılması önemlidir.

DNA’nın bir kısmının kesilmesini sağlayarak genomu değiştirebilen CRISPR-Cas9 denen yeni bir genetik tekniğin ileride tedavide işe yarayabileceği düşünülmektedir.

DM’de önemli olan kas dışı organ tutulumunu saptamak ve gerekli önlemleri almaktır. Kardiyak ritim bozukluğu takibi birincil önemi taşır. Bunlara yönelik olarak şunlar yapılmalıdır:

  • Düzenli aralıklarla kalp muayenesi ve ritim bozukluğu ortaya çıkarsa uygun tedavinin yapılması
  • Solunum problemleri ve uyku apnesi varlığını araştırmak üzere uyku testi yapılıp gerektiğinde tedavi edilmesi
  • Tiroid bozuklukları ve diyabet gibi endokrin hastalıkların araştırılması ve gerektiğinde tedavisi
  • Katarakt varlığının araştırılması ve varsa cerrahi girişim

 

Miyotonik distrofinin birçok hastada ağır bir kas hastalığı olmadığını vurgulamak gerekir. Gerekli önlemler alınarak oldukça normal bir yaşam sürdürülebilir.

 

MİYOTONİA KONJENİTA

Miyotonia konjenita (MC), miyotoninin ön planda olduğu, çocuklukta başlayan bir hastalıktır. MC genellikle otozomal resesif, daha nadir olarak otozomal dominant kalıtım gösterir.

 

Belirtiler ve tanı

MC’de miyotoni çok belirgindir, hareketleri zorlaştırabilir ve yaşam kalitesinin düşmesine neden olabilir. Bazen, özellikle resesif olanlarda, şiddetli miyotoni kollarda veya bacaklarda geçici bir güçsüzlük yaratabilir. Bu nedenle hasta düşebilir veya elinden ağır yükleri düşürebilir.

MC, miyotonik distrofiden (DM) çok farklıdır. Miyotoni, MC’de belirgindir, DM’de ise genellikle geri plandadır. MC’de, DM’nin aksine, kaslarda genellikle kalıcı ciddi bir belirti görülmez, kas dışı organ tutulumu söz konusu değildir.

MC’de CK normal veya hafif yüksek olabilir. EMG’de görülen miyotonik boşalımlar tanıda yardımcıdır. Genetik incelemelerle tanı kesinleştirilir: Kas klor kanalı geninde nokta mutasyonları veya nadiren delesyon görülür.

 

Tedavi

MC’de genellikle miyotoniyi azaltıcı ilaç kullanımı gerekir. Bu ilaçlar hastanın gününü iyi geçirmesini sağlar, ancak hastalığı kökünden tedavi etmez. Bir anti-aritmik olan mexiletine adlı ilacın yararı bir çalışma ile gösterilmiştir. Bu ilacın dışında da difenilhidantoin, karbamazepin ve diazomid gibi birçok işe yarayabilecek ilaç bulunmaktadır. Yeni ilaçlarla ilgili çalışmalar da olumlu sonuçlar vermiştir.

MC ilerleyici bir hastalık değildir. Zaman içinde hastalar belirtilerini idare etmeyi öğrenir; örneğin, ayağa kalkmadan önce bacaklarını oynatarak gevşeme sağlar. Fizik tedavi yararlı olabilir. Bu hastalar, gerektiğinde ilaç kullanarak, normal bir yaşam sürerler.