Sinir-kas kavşağının otoimmun bir hastalığı olan miyastenia gravis (MG), nadir olmasına rağmen özellikleri ve tedavisi olması nedeniyle çok önemlidir. MG, bebeklik dönemi hariç her yaşta başlayabilir, çocuklarda enderdir. Erken yaşlarda (20-30 yaşları) kadınlarda daha sık görülür, geç yaşlarda ise kadın-erkek oranı eşittir.
MG genetik bir hastalık değildir, hasta bireyden çocuklarına kalıtılmaz. Ancak yine sinir-kas kavşağını tutan, benzer belirtilerle seyreden, daha çok bebeklikte başlayan ve kalıtsal olan başka bir hastalık grubu vardır. ‘Konjenital miyastenik sendrom (KMS)’ olarak tanımlanmış bu grup hastayı MG ile karıştırmamak önemlidir, çünkü MG’de kullanılan birçok tedavi şekli bu hastalarda işe yaramaz. (KMS hakkında ayrı bir bölümde bilgi verilecektir.)
MG belirtileri nelerdir?
MG’nin en önemli belirtisi kaslardaki güçsüzlüktür. Hasta genellikle sabah daha iyi, akşam olunca veya yorulunca daha güçsüzdür. Hastalık birkaç gün, ay veya yıl kaybolup tekrar başlayabilir.
Belirtiler, göz kapağı düşmesi, çift görme/bulanık görme, yutma güçlüğü, konuşma güçlüğü (burundan konuşma tarzında), çiğneme güçlüğü, kol ve bacaklarda güçsüzlüktür.Bazen boyun, başı taşıyamayacak kadar güçsüzleşebilir, baş dik tutulamaz.Bir hastada zaman içinde hepsi olabildiği gibi bunlardan sadece bazıları olabilir. Örneğin, hastalık göz kapağı düşmesi ve çift görme gibi sadece gözle ilgili belirtilerle seyredebilir. Her hasta farklıdır: Belirtiler bazı hastalarda hafif, bazılarında daha ağır olabilir. MG ağır olduğunda solunum yetmezliği gelişebilir. Genellikle solunum güçlüğü ortaya çıkmadan önce konuşma ve yutma güçlüğü belirginleşir. Bu durumun mutlaka fark edilmesi ve acilen hastanede tedavi edilmesi gerekir.
Tanı, hastayı dikkatle dinleyerek ve muayene ederek konabilir. Hangi kasların güçsüz olduğu, yorulmakla güçsüzlüğün artıp artmadığı önem taşır. Başka nöromüsküler ve nörolojik hastalıkları ayırt etmek çok önemlidir. MG gibi sinir-kas arası iletiyi bozan biri otoimmun bir hastalık olan Lambert-Eaton miyastenik sendrom ve diğeri toksik bir hastalık olan botulizm MG ile benzer belirtilerle seyreder, ayırt etmek gerekir.
MG’de bazı belirtiler de görülmez, örneğin hissizlik olmaz. Ağrı genellikle görülmez. Kalp ve diğer iç organlar sağlamdır.
MG nasıl bir hastalıktır?
MG, sinirlerle kaslar arasındaki iletişimin bozulmasından kaynaklanan otoimmun kökenli bir hastalıktır. Gözlerimizi, yüz kaslarını, yutak kaslarını, kol ve bacaklarımızı hareket ettirebilmemiz için beyinden gelen emirlerin sinirler yoluyla kaslara iletilmesi gerekir. Bunlar, ‘Kas ve Sinir Hastalıkları (Nöromüsküler Hastalıklar)’ bölümünde ayrıntılı olarak anlatıldı. Elektriksel olarak iletilen hareket emri sinir uçlarına vardığında sinir uçlarından asetilkolin adlı kimyasal bir madde salgılanır. İletinin sağlanması için asetilkolinin kastaki bir proteinle (asetilkolin reseptörü) birleşmesi gerekir. Ancak bu birleşme düzgün bir biçimde gerçekleşirse sinir-kas arası ileti sağlanabilir ve kas kasılabilir.
Normal şartlarda vücudumuz kendi proteinlerini tanır, yabancı proteinlere karşı ise savaş açar. İşte, henüz bilmediğimiz bir nedenle vücut birden asetilkolin reseptörünün kendine ait bir protein olmadığına karar verir ve o proteinle savaşmak için ona karşı antikorlar üretir. Bu antikorlar o proteine zarar vermeye başlar. Vücudumuz bir taraftan bu proteinleri yeniden üretirken diğer taraftan antikorlar onları harap eder. Bu durumda asetilkolinin kastaki asetilkolin reseptörü ile birleşmesi zorlaşır, sinir-kas arası ileti bozulur ve kas kasılamaz. Normal kişide ve miyastenik bir hastadaki sinir-kas iletisini resimde göstermeye çalıştım.
Asetilkolin reseptörünün kümeleşmesini ve sinir ucunun tam karşısına yerleşmesini sağlayan kas spesifik kinaz (muscle specific kinase, MuSK) adlı başka bir protein de nadir olarak savaşın hedefi olarak seçilebilir. Bu durumda da yine sinir-kas arası ileti bozulur.
Biz hastadan kan alarak serumda bu antikorları saptayabiliriz. Antikorun bulunması MG tanısını kesinleştirir. Normal bir insanda böyle bir savaş söz konusu olmadığından antikor da bulunmaz. Her hangi bir antikorun saptanamadığı MG hastaları da vardır.
Anlatmış olduğum gibi, MG’de neler olduğunu biliyoruz. Ama vücut neden birdenbire kendi proteinini yabancılıyor, işte bunu bilmiyoruz. Bu problemin, bağışıklık sisteminin çok önemli bir organı olan timus adlı göğüsteki bir bez ile bir ilişkisi olduğu bilinir ama nasıl bir ilişki olduğu henüz tam açıklanamamıştır. Birçok genç hastada timusta hiperplazi saptanır. Hastaların küçük bir kısmında (%10) ise timus bezinde oldukça selim bir tümör (timoma) bulunabilir.
MG tanısı nasıl konur?
MG tanısından kuvvetle şüphelenilse bile bazı testler yaparak tanıdan emin olmak gerekir.
- Antikor tayini: Bu testlerin en önemlisi antikor tayinidir. Bu antikorların en önemlileri asetilkolin reseptörüne (AChR) ve MuSK’a karşı olan antikorlardır. Hastaların çoğunda asetilkolin reseptörüne karşı olan antikorlar bulunur, küçük bir kısmında MuSK’a karşı olan antikorlar vardır. Bir hastada her iki antikor birlikte bulunmaz, ya biri ya diğeri vardır. Antikor bulunması tanıyı kesinleştirir. Antikor saptanamaması ise MG’yi reddettirmez, bir grup MG hastasında hiçbir antikor bulunamamıştır. Özellikle belirtileri sadece gözde olanlarda bu olasılık daha fazladır.
- Elektromiyografi (EMG): EMG, birçok defa tanıyı destekleyen bulgular verir. Çok kısaca, EMG’de el, kol, burun veya göz etrafındaki bir kasa küçük elektriksel uyarılar vererek o kasın yorulmasını ortaya çıkarmak amaçlanır. Bazen daha ince bir yöntem olan tek lif EMG (TLEMG) yapmak gerekebilir. Özellikle, MG’den kuvvetle şüphelendiğimiz ancak antikor saptayamadığımız hastalarda EMG veya TLEMG ile tanının desteklenmesi büyük önem taşır.
- Antikolinesteraz testi: Tanıda kullandığımız başka bir yöntem de bir antikolinesteraz olan piridostigmin (Mestinon) adlı ilacı hastaya vererek cevabına bakmaktır. Ağızdan verilen piridostigmin yerine kas içi veya damardan uygulanan benzer ilaçlar da bulunur. Mestinon’u içtikten 1-2 saat sonra hastaların kasları güçlenir: Gözkapağı düşmüş hastanın gözleri açılır, net görmeye başlar, yutma-konuşma düzelir, kol ve bacaklar güçlenir. Böyle bariz bir etki MG tanısını koymamızı sağlar. Etki geçicidir, birkaç saatte geçer. Benzer bir etki de göze buz uygulayıp göz kapağının açılmasını sağlayarak elde edilebilir.
- Bir kere hastalık tanısını koyduktan sonra timusta tümör (timoma) olup olmadığını araştırmak üzere göğsün bilgisayarlı tomografi (veya MR’ını) çekmek gerekir.