Whatsapp Whatsapp
Telefon Hemen Ara

DUCHENNE MÜSKÜLER DİSTROFİ

Kas hastalıkları içinde en ağırı olan Duchenne müsküler distrofi (DMD) erkek çocuklarda görülür (X’e bağlı resesif kalıtım), kızlar ise genellikle hastalanmaz, taşıyıcı olabilirler. Distrofin geninde mutasyon sonucu kas lifinin sağlamlığını sağlayan distrofin proteini yapılamamakta, kaslar harabolmakta, bunun sonucu olarak giderek artan kas güçsüzlüğü, kalp ve solunumla ilgili problemler ortaya çıkmaktadır.

 

Belirtiler ve tanı

Hastalık 3 yaş civarında yürüme bozukluğu ile ortaya çıkar. Çocuk merdiven ve yokuşlarda zorlanmaya başlar, çömeldiği yerden zorlukla kalkar. Baldırlarının şiş olduğu dikkati çekebilir. Altı-yedi yaşlarında geçici bir iyilik olsa da güçsüzlük giderek artar. Genellikle 10-13 yaşlarında tekerlekli sandalye ihtiyacı ortaya çıkar. Daha sonraki dönemde kalp ve solunum problemleri ortaya çıkar, bunların iyi yönetilmesiyle yaşamın uzadığı gözlenmiştir.

DMD’de kreatin kinaz (CK) çok yüksektir, karaciğer hasta olmamasına rağmen karaciğer enzimleri de yükseldiğinden bazen çocukların karaciğer hastası olduğu sanılabilir, hatta gereksiz olarak karaciğer biyopsisi bile yapılabilir. Genellikle EMG yapılması gerekmez. Klinik olarak tanıdan şüphelenilip CK yüksekliği saptanınca doğrudan genetik incelemelerle tanı kesinleştirilir.

 

Genetik incelemeler

Hastaların %60’ında genin eksonlarından bir veya birkaçı eksiktir (delesyon), %5 kadarında ise duplikasyon bulunur. PCR (polymerase chain reaction) yöntemi ile sadece delesyonlar saptanabilir, MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification) yöntemi ile ise delesyon yanısıra duplikasyonları da saptamak mümkündür, bu bakımdan ilk yapılacak genetik inceleme MLPA’dır. Bu yöntemle mutasyon bulunmazsa, nokta mutasyonlarını saptamak üzere tüm ekzom dizileme yapılabilir. Tüm ekzom dizileme yapılamaz veya yapılmasına rağmen mutasyon bulunmazsa, kas biyopsisi yapmak gerekir.

Taşıyıcılar: DMD’li bir hastanın annesi, kızkardeşleri, teyze kızları taşıyıcı olabilir. Taşıyıcılarda genellikle kas güçsüzlüğü görülmez ama kardiyak açıdan izlenmeleri gerekir. Taşıyıcı kadınların çocuklarının bir kısmında DMD olma olasılığı olduğundan, bu kişiler ya gebe kalmadan önce taşıyıcı olup olmadıklarını, ya da gebeliğin erken döneminde bebeklerinin DMD olup olmadığını genetik incelemelerle öğrenebilirler.

 

Tedavi ve yönetim

İlaç ve gen tedavisi

Yeni ilaçlar ve gen tedavisi hakkında Türkiye Kas Hastalıkları Derneği web sitesinde ayrıntılı bilgi verilmiştir (Haluk Topaloğlu: ‘Çocuklarda görülen nöromüsküler hastalıklarda gelişen tedaviler’ ve Feza Deymeer: ‘Nöromüsküler hastalıklarda yeni tedaviler’). Şimdiye kadar elde edilmiş deneyim ve kısmi başarıların yardımıyla çok etkin bir tedavi mutlaka çok uzak olmayan bir zamanda bulunacaktır.

Gen tedavileri ileride ciddi umut vaad etmektedir. Bunlardan DNA’nın bazı eksonlarının kesilmesini sağlayarak genomu değiştirebilen CRISPR-Cas9 denen yeni bir genetik tekniğin ileride tedavide işe yarayabileceği, küçük de olsa bir distrofin proteini yapılmasını sağlayabileceği düşünülmektedir. Henüz farelerde yapılmış olan ve devam eden bu çalışmalar çok ümit vermektedir.

Kortikosteroidler (Kortizon): Genel olarak DMD’li çocuklarda kortizon kullanımının yararlı olduğu düşünülmektedir. Beşbinden fazla hastanın verilerinin incelendiği büyük bir çalışmada, kortizon kullananlarda oturma yaşının daha geç olduğu (kullanmayanlar ortalama 10 yaşında otururken kullananlar ortalama 13 yaşında oturmuştur), skolyoz ameliyatı ve solunum yardımı ihtiyacının daha az olduğu görülmüştür. Farklı merkezler farklı şekilde ve dozda kortizon kullanmaktadır. Hangi tip kortizonun (prednizolon? deflazakort?) hangi dozlarda ve ne şekilde kullanılacağını, yan etkileri azaltmak üzere yapılacakları saptamak ve standart hale getirmeye çalışmak üzere çalışmalar sürmektedir.

Destek tedavisi/yönetimi
Tanı konduktan sonra izlenecek yol, Duchenne’li hastaların bakımlarını değerlendirmek için oluşturulmuş ABD-Avrupa kaynaklı bir çalışma grubunun yayınladığı 3 makalede [1, 2, 3] ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Bu makaleleri birkaç başlık altında özetlemenin yararlı olabileceğini düşündüm.

• Fizyoterapi
Kontraktür ve deformiteleri önlemek için kaslara germe egzersizleri ve eklemlere pasif egzersiz yapmanın, kişiye özel atel ve ortezler de kullanılarak optimal pozisyon vermenin önemi vurgulanmaktadır. Ayak bileği, diz ve kalça germe egzersizleri çok erken başlatılmalı, oturduktan sonra kollara germe egzersizleri yapılmalıdır. Uygun tekerlekli sandalye ve yatak seçimi, hasta oturunca elektriksiz veya elektrikli ayakta durmaya yarayan cihazlar önerilmektedir. Ağır egzersizin kasları harabetme riski olduğundan egzersizlerin ağır ve uzun olmayarak, dinlenmeye önem vererek, yapılmasına dikkat edilmelidir. Maksimal olmayan aerobik egzersiz, özellikle de yüzme önerilmektedir.

• Beslenme
Kilo almamaya dikkat etmek gerekir. Özellikle kortizon kullanan çocuklarda obesite ciddi bir problemdir. Bir diyetisyene danışmak, D vitamini ve kalsiyum gerekliliği açısından izlemek gerekir.

• Solunum
Solunum problemleri DMD’nin kötüye doğru gitmesinin başlıca nedenlerindendir. Solunumla ilgili problemler genellikle hasta oturduktan sonra başlar ve çoğu hasta 18-21 yaşına geldiğinde artık non-invaziv ventilasyon ve öksürüğe yardımcı aletleri kullanmak durumundadır. Solunumu destekleyici tedavinin erken başlanmasının daha yararlı olduğu düşünülmektedir. Uyku çalışmaları bu bakımdan yol gösterici olabilir. Pnömoni aşısı ve yıllık grip aşısı önerilmektedir.

• Kalp
Distrofin eksikliği kardiyomiyopati denen kalp hastalığına yol açar. Kardiyomiyopati de, solunum problemleri gibi, DMD’nin kötüleşmesinin başlıca nedenlerinden biridir. Erken tanı ve tedavi yaşamın uzamasını sağlar. Özellikle oturduktan sonra, mutlaka bir kardiyoloğun kontrolü altında, ekokardiyografi ve kalp MR’ı gibi incelemelerle yıllık izlem yapılmalıdır. İlaçların erken başlanması tavsiye edilmektedir.

• Kemik sağlığı ve osteoporoz
Özellikle kortizon kullanan çocuklarda hafif travmalarda bile vertrebra ve uzun kemik kırıkları olabilir. Daha az osteoporoza neden olmak bakımından kortizon tiplerinden herhangi birinin diğerine üstünlüğü gösterilmemiştir. Belirti vermeyen vertebra kırıklarını araştırmak üzere omurga grafilerinin, kemik yoğunluğu incelemelerine göre daha hassas olduğu belirtilmektedir. Hafif olmayan (orta ve ağır) vertebra kırıkları saptandığında, belirti vermemiş olsa bile, bifosfonatlarla tedaviye başlanması önerilmektedir.

• Ortopedik ve Cerrahi yönetim
Ayağın eğri pozisyonunu ve kontraksiyonları düzeltmek amacıyla ayağa yapılacak ameliyatler hasta yürürken önerilmektedir. Oturduktan sonra, ancak ağrının varlığı-pozisyon verme gibi zorlayıcı nedenler olursa yapılmalıdır. Diz ve kalçaya düzeltme amaçlı ameliyat önerilmemektedir.

Skolyoz yakından izlenmelidir. Hasta yürürken skolyoz oluşması mutad değildir. Kortizon kullanımı da skolyozu azaltmaktadır. Özellikle kortizon kullanmayanlarda, hasta oturduktan sonra, skolyoz belli bir dereceye ulaştığında ameliyat önerilmektedir.

DMD’li hastalarda ameliyat sırasında çok tehlikeli olabilecek rabdomiyoliz riski vardır. İnhalasyon anestetikleri çok dikkatli kullanılmalı, suksinilkolin kullanılmamalıdır. Ameliyat öncesinde mutlaka Kardiyoloji ve Göğüs Hastalıkları uzmanları ile görüşülmelidir.

• Psikolojik destek ve Nöropsikolojik Değerlendirme
Hastada ve ailesinde depresyon ve anksiyete olasılığı artmıştır, bu bakımlardan değerlendirmek gerekir.

• DMD’li hastalar entelektüel olarak daha geri olabilirler, öğrenme güçlüğü veya dikkat eksikliği olabilir. Bunların nöropsikolojik testlerle anlaşılması ve uygun yaklaşımla ele alınması gerekir.

 

DMD tedavisinde etkin ilaçlar bulunduğu zaman bile bu destek tedavilerin öneminin azalmayacağını belirterek bitireyim.

 

KAYNAKÇA

  1. Birnkrant DJ et al and DMD Care Considerations Working Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol 2018;17(3):251-267

  2. Birnkrant DJ et al and DMD Care Considerations Working Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet Neurol 2018;17(4):347-361

  3. Birnkrant DJ et al and DMD Care Considerations Working Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 3: primary care, emergency management, psychosocial care, and transitions of care across the lifespan. Lancet Neurol 2018;17(5):445-455